დედის სიკვდილიანობის კონფიდენციალური აუდიტის ანგარიში

კონფიდენციალური აუდიტი ტარდება ჯანდაცვის სამინისტროსთან თანამშრომლობით და მისი მიზანია სისტემური ხარვეზების იდენტიფიცირება — არა ინდივიდუალური პასუხისმგებლობის დადგენა.

ძირითადი მიგნებები

ყველაზე ხშირი ხარვეზი იყო კრიტიკული მდგომარეობის დაგვიანებული ამოცნობა — განსაკუთრებით სეფსისისა და მასიური სისხლდენის შემთხვევებში. ადრეული გამაფრთხილებელი სისტემები (MEOWS) დანერგილი იყო კლინიკების მხოლოდ 41%-ში.

მეორე ხარვეზი უკავშირდებოდა ტრანსპორტირების დაგვიანებას — შემთხვევათა მესამედში პაციენტის გადაყვანა შესაბამისი დონის ცენტრში მოხდა ოთხ საათზე მეტი დაყოვნებით.

რეკომენდაციები

ანგარიში სამ ძირითად რეკომენდაციას გამოყოფს: MEOWS-ის სავალდებულო დანერგვა ყველა სამშობიარო სახლში, მასიური სისხლდენის პროტოკოლის სავარჯიშოების კვარტალური ჩატარება და ტრანსპორტირების ერთიანი კოორდინაციის ცენტრი.